我国人工流产术具有三大特点：总数高，年轻、未婚未育比例高，重复流产率高。2018年和2019年，我国人工流产例数分别高达974万例和976万例。这意味着什么呢?

修复子宫内膜损伤传统方法比较棘手

也许你会感到纳闷，从标题来看，明明是讲子宫内膜损伤的话题，却一上来大谈其谈地讲人工流产术。这两者之间有什么关系呢?关系大了去。人工流产术易导致子宫内膜损伤，而且人工流产术次数越多、间隔越近、孕周越大，子宫内膜就更容易损伤。

有研究表明，1次人工流产术后发生薄型子宫内膜的可能性为20%，2次及以上者薄型子宫内膜的发生率上升到53.33%。青少年重复人工流产者中，流产次数越多，输卵管阻塞、子宫颈粘连、子宫内膜异位症等严重影响生育力的其他并发症的风险也越高。

大家要知道，子宫内膜是一个高度再生的组织，在月经周期中进行动态的，周期性的生长、分化、脱落和再生。子宫内膜作为胚胎发育的“土壤”，其再生对胚胎的着床和妊娠的维持至关重要。

由于频繁的宫腔操作史、感染及部分药物的使用，子宫内膜损伤的发生逐渐增多，特别是子宫肌瘤剔除，子宫内膜炎或反复流产后清宫等导致的子宫内膜基底层破坏，造成子宫内膜重度损伤，再生修复困难，常引起子宫前后壁之间纤维瘢痕和宫腔粘连的形成，最终导致月经减少，闭经，不孕，习惯性流产，早产和胎盘异常等。有研究表明，近三分之二的胚胎种植失败是由于内膜因素所致，而宫腔粘连又是内膜所致不孕中最主要、最难解决的一个病因。

目前用于促进子宫内膜损伤修复的方法主要有两种：一是促进子宫内膜再生修复，例如雌激素的治疗，可刺激子宫内膜生长，促进上皮细胞尽快覆盖裸露的间质;二是增加子宫内膜血流，如阿司匹林及西地那非等。但对于中重度粘连的患者，内膜再生障碍、术后粘连复发等仍不能有效避免，临床上迫切需要找寻一种更加有效的修复方法。

近年来，很多学者提出子宫内膜损伤后再生修复困难，可能与子宫内膜基底层的干细胞数量减少或缺失，亦或是功能受损有关。而外源性的移植干细胞或许成为子宫内膜损伤后修复的新方法。那么，目前是否有干细胞修复子宫内膜损伤的临床研究呢?其安全性和有效性又如何呢?

干细胞修复子宫内膜损伤的安全性和有效性

Santamaria等通过子宫小动脉，在11例宫腔粘连和5例顽固性薄型子宫内膜患者体内注入自体经血干细胞。该研究结果显示，患者子宫内膜的厚度和随后的妊娠率比干细胞治疗前显著增加，15例患者在干细胞治疗2个月后，子宫内膜增厚，新生血管形成且月经恢复，其中3例患者自发怀孕，在持续6个月的观察中子宫内膜厚度分别增加4. 3～6. 7 mm和4. 2～5. 7 mm。

Cao等将脐带间充质干细胞与胶原支架移植到26例宫腔粘连患者子宫腔中，结果显示患者的平均子宫内膜厚度增加，宫内粘连评分低于治疗前;随访30个月，截止结束时26 例患者中有10例已经怀孕，其中8例分娩，并无明显的并发症。

在1项为期3年的非对照前瞻性临床研究中，Tan等对在中国医科大学盛京医院诊断为重度宫腔粘连(Ⅲ～Ⅴ级)的7例患者进行自体经血干细胞移植，移植后患者均未发生免疫排斥反应以及与干细胞相关的不良反应，有5例子宫内膜厚度明显增加至7 mm，其中4例 患者接受了冻融胚胎移植，3例成功妊娠。

Singh等对6名宫腔镜诊断为Ⅲ～Ⅳ级宫腔粘连的生育期患者进行了自体骨髓干细胞治疗，她们都有继发性闭经或不育病史，且标准的宫腔镜下粘连松解术及雌激素治疗失败。在超声引导下，用穿刺针经阴道穹隆将干细胞悬液注入患者子宫宫底、前壁、后壁三处的内膜与肌层交界区。随访结果显示，治疗后3、6、9个月，所有患者的内膜厚度均较治疗前有明显增加，其中5名患者重新恢复了月经。结果提示干细胞促进子宫内膜再生，恢复内膜功能的潜能。

Nagori等报道宫腔粘连患者使用干细胞移植获得妊娠的病例。他们取出患者自体骨髓后，通过免疫磁珠技术分离同时表达CD9、CD44和CD90的细胞(与子宫内膜内皮干细胞表达一致)，并将其移植到该患者的宫腔内，同时周期性补充性激素，结果患者子宫内膜厚度达到8 mm，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后成功妊娠。这提示来自于骨髓的这些具有子宫内膜干细胞特性的细胞参与了子宫内膜的再生。

Benor等的研究结果显示，自体经血干细胞移植显著增加了胚胎移植前子宫内膜厚度。4例患者接受冷冻胚胎移植其中2例成功分娩。提示自体经血干细胞移植可能是一种治疗宫腔粘连的有效选择。

吴林等使用冻干羊膜联合脐带间充质干细胞移植入宫腔粘连患者宫腔内，结果显示可有效改善宫腔粘连，促进内膜的再生修复。

Ma等在12例宫腔粘连患者的临床试验中取得良好进展，自体经血干细胞移植后，患者均有子宫内膜增厚，且有5例成功妊娠。

干细胞修复子宫内膜损伤的作用机制

用于修复子宫内膜损伤的干细胞主要是间充质干细胞(MSC)和经血干细胞，这两类干细胞具有相似的生物学特性，发挥着相似的功能。它们修复子宫内膜损伤的可能机制主要有以下几个方面。

1、分化为子宫内膜样细胞

研究发现，MSC可以分化为子宫内膜间质细胞和子宫内膜上皮细胞。检测发现骨髓移植的女性子宫内膜中的内膜细胞、内膜腺体的部分上皮细胞以及血管内皮细胞来源于骨髓供体，可认为非子宫内膜干细胞可能促进子宫内膜组织的再生。移植MSC通过促进子宫内膜上皮细胞和间质细胞的再生和受损细胞间质的修复，以及改善子宫内膜容受性，从而达到修复受损的子宫内膜的作用。此外，移植外源性干细胞，还可以刺激宿主内源性细胞，激活其活性，改善组织微环境，增强内源性修复系统。

2、抑制炎症

MSC向损伤部位的迁移后，可产生大量的抗炎性细胞因子和生长因子。在动物疾病模型发现一个现象，MSC可上调抗炎细胞因子，如白细胞介素(IL)-2、IL-4和IL-10，下调促炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)和IL- 17。

3、促进血管新生

体外培养的干细胞可以分泌血管内皮生长因子(VEGF)、肝细胞生长因子(HGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、胎盘生长因子(PIGF)、血小板衍生因子(PDGF)等众多与血管新生相关的细胞因子。基于干细胞移植的动物实验证明，干细胞在体内也可以通过分泌并提高组织内的血管生长因子水平，利于血管新生，从而促进子宫内膜损伤的修复。

4、抑制细胞凋亡

移植的干细胞进入损伤部位后可通过自分泌和旁分泌作用产生细胞因子。有研究发现干细胞分泌的外泌体，对抗凋亡基因BCL2L1、BCL2和BIRC8有上调作用，对促凋亡基因CASP1、CASP8和LTA具有下调作用，从而抑制损伤细胞的凋亡，对子宫内膜损伤的修复及再生起到重要作用。chen